MẪU BÁO CÁO Y TẾ LAO ĐỘNG THEO THÔNG TƯ 19/2016/TT-BYT

Mẫu báo cáo Y tế lao động theo Thông tư 19/2016/TT-BYT

Mỗi cơ sở lao động phải Nộp báo cáo y tế lao động 6 tháng/ lần về Trung tâm Y tế Dự phòng, Trung tâm bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường của huyện, tỉnh hoặc đơn vị y tế bộ ngành.

 

Mẫu Báo cáo y tế lao động 6 tháng của cơ sở lao động

Đơn vị báo cáo: ……………….
——–

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————–

Số: ……………../BC…….

………………., ngày….. tháng ….. năm ……….

 

Kính gửi: ……………………………………..

BÁO CÁO
Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG

Báo cáo 6 tháng/năm …………….

(Cơ sở lao động gửi báo cáo về Trung tâm Y tế (dự phòng) quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh. Đối với cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi thêm 01 bản về đơn vị y tế bộ, ngành)

I. Thông tin chung

1. Tên cơ sở lao động: ___________________________________________________________

2. Trực thuộc:             tỉnh/thành phố □                        bộ, ngành □

3. Địa chỉ: _____________________________________________________________________

Số điện thoại liên hệ: ____________________________________________________________

Email: ______________________________ Fax: ____________________________________

4. Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính: _______________________________________________

5. Số người lao động

5.1. Tổng số: ______________ Trong đó nữ: ________________

5.2. Số lao động trực tiếp sản xuất: ___________________  Trong đó nữ: _________________

5.3. Số lao động làm nghề, công việc nặng nhọc độc hại nguy hiểm: ____Trong đó nữ: _____

6. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP:

Có □

Không □

7. Tổ chức bộ phận y tế

7.1. Người làm công tác y tế:                  Có □                            Không □

Nếu có, ghi rõ thông tin về người làm công tác y tế tại sở lao động:

STT

Họ và tên

Trình độ chuyên môn

Số điện thoại liên hệ

Chứng chỉ chứng nhận về y tế lao động (có/không)

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

7.2. Trạm/phòng y tế/phòng khám /bệnh viện:         Có □                    Không □

Nếu có, ghi cụ thể hình thức tổ chức: ______________________________________________

7.3. Thuê, hợp đồng với đơn vị y tế:                           ¨                    Không ¨

Nếu có, ghi rõ:

– Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: ____________________________________________________

– Địa chỉ: ______________________________________________________________________

– Số điện thoại liên hệ: ___________________________________________________________

– Nội dung cung cấp dịch vụ: ______________________________________________________

– Thời gian cung cấp dịch vụ: _____________________________________________________

8. Lực lượng sơ cứu tại nơi làm việc (đối với cơ sở sản xuất kinh doanh) _________________

Số lượng người lao động tham gia lực lượng sơ cứu: _________________________________

Trong đó số nữ: ____________

9. Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo (của các cơ quan chức năng đối với cơ sở lao động)

TT

Ngày kiểm tra

Đơn v kiểm tra

Nội dung kiểm tra

Ghi chú

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố có hại

TT

Yếu tố quan trắc

Tổng số mẫu

Số mẫu không đạt

S lao động tiếp xúc

Tổng số

Trong đó số nữ

1

Nhiệt độ

 

 

 

 

2

Đ ẩm

 

 

 

 

3

Tốc độ gió

 

 

 

 

4

Bức x nhit

 

 

 

 

5

Ánh sáng

 

 

 

 

6

Bi

Silic

Khác

Silic

Khác

 

 

 

– Bụi toàn phần

 

 

 

 

 

 

 

– Bụi hô hp

 

 

 

 

 

 

 

– Các loại bi khác

 

 

 

 

7

Ồn

 

 

 

 

8

Rung

 

 

 

 

9

Hơi khí đc

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Phóng xạ

 

 

 

 

11

Điện từ trường

 

 

 

 

12

Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Đánh giá yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Các yếu tố khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tng cộng

 

 

 

 

 

 

III. Nghỉ việc do ốm đau, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Thời gian

Ốm

Tai nạn lao động

Bệnh nghề nghiệp

Tổng số

Q

Tháng

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ l

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ l

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ l

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ l

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

– Cột 2, 14: tỷ lệ % so với tổng số người lao động.

– Cột 6: tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.

– Cột 10: tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.

– Cột 4, 8, 12. 16: số ngày trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số người nghỉ do từng nguyên nhân).

IV. Bệnh nghề nghiệp đưc bảo hiểm

1. Tổng hợp tình hình bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động

TT

Tên bệnh nghề nghiệp

NLĐ được khám sức khỏe phát hiện BNN

NLĐ được chẩn đoán BNN

NLĐ được giám định BNN

Kết quả giám định BNN

Tổng số

Số nữ

Tổng số

Số nữ

Tổng số

Số nữ

<5%

5 30%

>=31%

TS

Nữ

TS

Nữ

TS

Nữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Danh sách trường hợp bệnh nghề nghiệp

TT

Họ tên bệnh nhân

Tuổi

Nghề khi bị BNN

Tuổi nghề

Ngày phát hiện bệnh

Tên BNN

Tỷ lệ suy giảm KNLĐ

Công việc hiện nay

Nam

Nữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Tình hình bệnh tật và tai nạn lao động

TT

Nhóm bệnh

Quý I

Quý II

Quý III

Quý IV

I. Thống kê tổng số trường hợp mắc các loại bệnh thông thường:

1

Lao phổi

 

 

 

 

2

Ung thư phổi

 

 

 

 

3

Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp

 

 

 

 

4

Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn

 

 

 

 

5

Viêm phế quản cấp

 

 

 

 

6

Viêm phế quản mãn

 

 

 

 

7

Viêm phổi

 

 

 

 

8

Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng

 

 

 

 

9

Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do NT

 

 

 

 

10

Nội tiết

 

 

 

 

11

Bệnh tâm thần

 

 

 

 

12

Bệnh thần kinh tr/ương và ngoại biên

 

 

 

 

13

Bệnh mắt

 

 

 

 

14

Bệnh tai

 

 

 

 

15

Bệnh tim mạch

 

 

 

 

16

Bệnh dạ dày, tá tràng

 

 

 

 

17

Bệnh gan, mật

 

 

 

 

18

Bệnh thận, tiết niệu

 

 

 

 

19

Bệnh phụ khoa/số nữ

 

 

 

 

20

Sảy thai/số nữ có thai

 

 

 

 

21

Bệnh da

 

 

 

 

22

Bệnh cơ, xương khớp

 

 

 

 

23

Bệnh sốt rét

 

 

 

 

24

Các loại bệnh khác (Ghi rõ cụ thể)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

– …

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

II. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp

 

Bệnh nghề nghiệp

 

 

 

 

III. Các trường hợp tai nạn lao động

Mắc

Chết

Mắc

Chết

Mắc

Chết

Mắc

Chết

 

Tai nạn lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

Thống kê kết quả khám, chẩn đoán của người lao động tự đi khám hoặc phân loại bệnh thông qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khám phát hiện sm bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động.

VI. Phân loại sức khỏe

S người được KSK định kỳ

Tổng số

Loại I

Loại II

Loại IIl

Loại IV

Loại V

Nam

 

 

 

 

 

 

Tỷ lệ %

 

 

 

 

 

 

Nữ

 

 

 

 

 

 

Tỷ lệ %

 

 

 

 

 

 

Tng cộng

 

 

 

 

 

 

Tỷ lệ %

 

 

 

 

 

 

VII. Công tác huấn luyện

TT

Nội dung huấn luyện

Số lượng người được huấn luyện

Tổng số

Số nữ

1

Huấn luyện về cấp cứu

 

 

2

Huấn luyện về an toàn lao động

 

 

3

Huấn luyện lực lượng sơ cứu

 

 

4

Các nội dung huấn luyện khác

 

 

 

(Ghi cụ th)…

 

 

VIII. Kinh phí chi trả cho công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động

Stt

Nội dung hoạt động

Số tin

Ghi chú

1

Khám sức khỏe định kỳ

 

 

2

Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp

 

 

3

Khám định kỳ bệnh nghề nghiệp

 

 

4

Huấn luyện an toàn vệ sinh lao động

 

 

5

Huấn luyện sơ cứu, cấp cứu

 

 

6

Quan trắc môi trường lao động

 

 

7

Bồi thường tai nạn lao động

 

 

8

Bồi thường bệnh nghề nghiệp

 

 

9

Chi phí điều trị các bệnh thông thường tại cơ sở LĐ

 

 

10

Chi phí liên quan khác

 

 

 

Tng cộng

 

 

IX. Các kiến nghị và kế hoạch dự kiến trong kỳ báo cáo tớ

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

 

Thủ trưởng đơn vị
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Người báo cáo
(Họ tên, chức danh)

Cảm ơn Thuvienphapluat.vn đã hỗ trợ chúng tôi hoàn thành bào viết này.

Quý vị có nhu cầu Lập Báo cáo y tế lao động xin vui lòng gọi điện vào số 0274 2214 666 hoặc 096 884 9099.

Xin cảm ơn!

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on print
Print
Share on skype
Skype