MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG

MẪU CÁC HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo các phụ lục của Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-

 

HỒ SƠ QUẢN LÝ
SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG

Tên của cơ sở lao động: _____________________________________________________________

Ngành chủ quản: _______________________________________________________________

Địa ch: _______________________________________________________________________

Điện thoại: ____________________________ Số Fax: _______________________________

E-mail:________________________________ Website: ______________________________

Người liên hệ:__________________________________________________________________

 

Năm_________

Ngày, tháng, năm

Số được khám tuyển

Tổng cộng

Phân loại sức khỏe

I

II

III

IV

V

 

Nam:

Nữ:

 

 

 

 

 

 

 

Nam:

Nữ:

 

 

 

 

 

 

 

       

Biểu mẫu số 2: Quản lý sức khỏe người lao động theo khám sức khỏe định kỳ

Ngày, tháng, năm

Sổ khám sức khỏe định k

Tổng cộng

Phân loại sức khỏe

I

II

III

IV

V

 

Nam:

Nữ:

 

 

 

 

 

 

 

Nam;

Nữ:

 

 

 

 

 

 

Biểu mẫu số 3: Tình hình bệnh tật của người lao động trong thời gian báo cáo

TT

Nhóm bệnh

Quý I

Quý II

Quý III

Quý IV

I. Số trường hợp người lao động mắc các loại bệnh thông thường:

1

Lao phổi

 

 

 

 

2

Ung thư phổi

 

 

 

 

3

Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp

 

 

 

 

4

Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn

 

 

 

 

5

Viêm phế quản cấp

 

 

 

 

6

Viêm phế quản mãn

 

 

 

 

7

Viêm phổi

 

 

 

 

8

Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng

 

 

 

 

9

Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do NT

 

 

 

 

10

Nội tiết

 

 

 

 

11

Bệnh tâm thần

 

 

 

 

12

Bệnh thần kinh tr/ương và ngoại biên

 

 

 

 

13

Bệnh mắt

 

 

 

 

14

Bệnh tai

 

 

 

 

15

Bệnh tim mạch

 

 

 

 

16

Bệnh dạ dày, tá tràng

 

 

 

 

17

Bệnh gan, mật

 

 

 

 

18

Bệnh thận, tiết niệu

 

 

 

 

19

Bệnh phụ khoa/số nữ

 

 

 

 

20

Sảy thai/số nữ có thai

 

 

 

 

21

Bệnh da

 

 

 

 

22

Bệnh cơ, xương khớp

 

 

 

 

23

Bệnh sốt rét

 

 

 

 

24

Các loại bệnh khác (Ghi rõ cụ thể)

 

 

 

 

 

Cộng    

II. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp

 

Bệnh nghề nghiệp

 

 

 

 

 

III. Các trường hợp tai nạn lao động

Mắc

Chết

Mắc

Chết

Mắc

Chết

Mắc

Chết

 

Tai nạn lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

Biểu mẫu số 4: Tình hình nghỉ việc do ốm đau, tai nạn và bệnh nghề nghiệp

1. Số lượt người nghỉ ốm:

2. Tổng số ngày nghỉ ốm:

Thời gian

Ốm

Tai nạn lao động

Bệnh nghề nghiệp

Tng số

Quý

Tháng

Số người

%

Tổng số ngày

Số ngày trung bình

Số người

%

Tổng số ngày

Số ngày trung bình

Số người

%

Tổng số ngày

Số ngày trung bình

Sngười

%

Tổng số ngày

Số ngày trung bình

 

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

Q.I

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q.II

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q.III

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q.IV

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng cả năm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

– Cột 3. 15 tỷ lệ % so với tổng số người lao động.

– Cột 7 tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.

– Cột 11 tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.

– Cột 5, 9, 13. 17 số ngày nghỉ trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số người nghỉ)

Biểu mẫu số 5: Quản lý những bệnh mạn tính

QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH (*)

Phân xưng, khu vực

Tên bệnh nhân

Tên bệnh

Tuổi, gii

Tuổi nghề

Phương pháp điều trị

Tình trạng

Lưu ý khi bố trí công việc

Nam

N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(*) Khi cơ sở lao động có nhiều người lao động thì quản từng bệnh mạn tính theo quy định Biểu mẫu 6

 

 

Biểu mẫu số 7: Theo dõi bệnh nghề nghiệp

Ngày, tháng năm

(*)

Tên bệnh

Số khám

Số được chẩn đoán

Số được giám định

Kết quả giám định

Tổng số

Trong đó nữ

Tổng số

Trong đó số nữ

Tổng số

Trong đó số nữ

<5%

5 <31%

>=31%

TS

Nữ

TS

Nữ

TS

Nữ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biểu mẫu số 8: Danh sách người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp

TT

Tên bệnh nhân

Tuổi, giới

Nghề khi bBNN

Tuổi ngh

Ngày phát hiện BNN

Tên BNN

Phương pháp điều trị

Tỷ lệ mất khả năng lao động

Công việc hiện nay

Lưu ý khi bố trí công việc

Nam

Nữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on print
Print
Share on skype
Skype